Krank ist, wer sich beeinträchtigt fühlt, und eine Brille ist keine Heilbehandlung

Was eine private Krankenversicherung leistet, ergibt sich aus ihren Allgemeinen Vertragsbedingungen. Voraussetzung für ein Eintreten ist das Vorliegen einer„ medizinisch notwendigen Heilbehandlung“. Notwendig sollte eine solche Heilbehandlung durch Unfall oder Krankheit geworden sein. Damit werden Folgen von Alterung und Verschleiß ausgeschlossen. Der Bundesgerichtshof hat am 29.03.2017 zum Aktenzeichen IV ZR 533/15 entschieden, dass eine private Krankenversicherung dazu verpflichtet werden kann, die Kosten einer Lasik-Operation an den Augen zu übernehmen. Es kommt dabei nicht darauf an, ob die zu beseitigende Beeinträchtigung des Sehvermögens in medizinischen Fachkreisen als Krankheit anerkannt ist. Wichtig ist, wie sehr die Fehlsichtigkeit den Betroffenen beeinträchtigt.

Versicherungsfall kann auch bei Seheinschränkung von weniger als -6 Dioptrien eintreten

In dem der Entscheidung des BGH zugrundeliegenden Rechtsstreit hatte die Klägerin wegen einer Fehlsichtigkeit von – 2,75 und – 3,0 Dioptrien eine Lasik – Operation durchführen lassen, um ohne Brille, Kontaktlinsen oder andere Hilfsmittel zu leben. Die beklagte Versicherung lehnte eine Kostenübernahme ab und berief sich auf das in Erster Instanz eingeholte Gutachten eines medizinischen Sachverständigen, aus dem hervorging, dass erst ab einer Fehlsichtigkeit ab -6 Dioptrien ein krankhafter, „pathologischer“ Zustand bestehe.

Erst dann trete der Versicherungsfall „Krankheit“ ein. Fehlsichtigkeit im Bereich von – 3 Dioptrien wäre häufig altersbedingt und könnte mit Hilfsmitteln wie Brillen oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden.
Der Bundesgerichtshof hat ausgeführt, dass die Beurteilung, ob eine Krankheit vorliegt, nicht von medizinischem Fachwissen sondern vom Beeinträchtigungsempfinden des durchschnittlich verständigen Betroffenen abhängen soll. Bei einer Beeinträchtigung der Sehfähigkeit ist dabei auch zu berücksichtigen, dass der Versicherungsnehmer gefahrlos am Straßenverkehr teilnehmen müsse. Die Sachfrage, ob die Lasik-Operation im vorliegenden Fall die medizinisch gebotene Behandlungsform war, soll von der Vorinstanz geklärt werden.

Die Richter am Bundesgerichtshof haben bereits ausgeführt, dass eine Verweisung auf Brille oder Kontaktlinsen nicht anerkannt werden wird, weil es sich hier nur um Hilfsmittel, nicht aber um die Heilbehandlung handelt, auf die Anspruch besteht.